かけっこ塾／お問い合わせフォーム

*は入力必須項目です。

【個人情報の取り扱いについて】
頂いたお客様の情報は、お客様のご依頼に基づく資料の発送及び通信に関わる一切の業務及びご依頼頂いた資料の内容に準ずる、各種補助情報を、お客様にお伝えする為の資料発送及び通信に関わる一切の業務以外で使用しないことをお約束いたします。詳細は、プライバシーポリシーをご覧下さい

レッスン受講ご希望者について

ご氏名* （例：山田　太郎）

ふりがな* （例：やまだ　たろう）

年齢* （例：12歳）

学年* （例：小学6年生）

性別*

保護者ご氏名（例：山田　一郎）

連絡先情報

郵便番号* （例：540-0002）

都道府県* （例：大阪府）

市区町村～番地* （例：大阪市中央区大阪城1-1）

建物名（例：〇〇マンション〇〇号室）

ご連絡先電話番号* （例：080-0000-0000）

メールアドレス* （例：aaa@bbb.com）

メールアドレス確認* （例：aaa@bbb.com）

問い合わせ内容について

お申込内容をお選びください（複数可）*
▼かけっこ塾 / 小学生・中学生千里・万博公園エリア（水曜日／15:30～17:00・17:15～18:45）服部緑地エリア（土曜日／9:00～10:30・10:45～12:15）大阪市東成区エリア（金曜日／15:30～17:00・17:15～18:45）

体験希望日があればお知らせください

ご紹介者様がいらっしゃる場合は、こちらにご入力ください

コメント（お問い合わせについてもこちらにお願いします）